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노쇠와 질병 등으로 일상생활이 어려워져도 살던 곳에서 계속 생활할 수 있도록 의료와 요양, 돌봄을 함께 지원하는 통합돌봄이 지난 3월 27일부터 본격 시행됐다. 「의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」에 따르면 통합돌봄은 일상생활 유지가 어려운 노인과 장애인 등이 살던 곳에서 건강한 생활을 이어갈 수 있도록 의료와 요양, 돌봄서비스를 함께 제공하는 것이 목적이다. 함양군은 전체 인구 3만6000여 명 가운데 노인 인구가 1만5000여 명에 이를 만큼 고령화가 빠르게 진행된 지역이다. 고령자가 늘어날수록 고혈압과 당뇨 등 꾸준히 관리해야 하는 질환도 늘고 거동이 불편해지면서 병원 한번 가는 일도 어려워진다. 의료와 요양, 식사와 이동 문제를 따로 떼어 생각하기 어려운 주민도 자연스럽게 많아진다. 함양군에서는 통합돌봄을 시행하는 과정에서 기존 사업으로 채우지 못했던 틈도 발견돼 방문복약상담과 병원동행, 식사지원, 대청소 등 새로운 사업까지 만들어지고 있다. 그렇다면 통합돌봄이 시작된 함양에서 의료는 어떤 역할을 해야 할까. 주민이 크게 아픈 뒤 병원을 찾는 것에 앞서 평소 건강을 살피고 질병을 관리하며 병원을 직접 찾기 어려워진 이후에도 필요한 진료를 받을 수 있으려면 무엇이 필요할까. <기자말> 뇌출혈로 편마비가 생긴 한 주민이 장기간의 입원생활을 마치고 서울 성동구의 집으로 돌아왔다. 집은 계단이 많은 주택 2층이었다. 혼자 외출하기 어려워 정기적인 병원 진료부터 문제였고 집에서는 건강관리와 운동도 필요했다. 문턱을 오가다가 넘어질 위험도 있었다. 이 상황을 본 요양보호사가 동주민센터에 통합돌봄을 신청하면서 주민을 위한 지원이 시작됐다. 성동구는 주민의 건강상태와 생활환경을 확인한 뒤 병원 정기검사에는 '안심구급차'를 붙이고 집에서는 방문진료와 방문운동을 받을 수 있도록 했다. 방문진료 과정에서 발생하는 비급여 의료비를 지원했고 문턱 등 집 안의 낙상 위험을 줄이는 '낙상방지 홈케어'도 함께 제공했다. 각각의 서비스는 성동구에서 이미 해오던 사업이었다. 통합돌봄에서는 주민 한 사람이 집에서 생활하는 데 무엇이 필요한지를 먼저 보고 필요한 사업들을 한꺼번에 지원계획에 담았다. 성동구청 통합돌봄과 박효림 주무관은 "집에서 진료를 받더라도 식사를 준비하기 어렵거나 집 안에서 안전하게 이동할 수 없다면 재가생활을 유지하기 어렵다"며 "개별 서비스가 주민 한 사람의 생활 속에서 함께 작동하도록 하는 것이 핵심"이라고 설명했다. 성동구는 2024년 12월 보건복지부 의료·요양·돌봄 통합지원 기술지원형 시범사업에 참여했다. 이후 2025년 보건복지부 지역복지사업평가 의료돌봄 통합지원 분야에서 대상을 받았다. 수상일은 2025년 12월 5일이다. 시범사업에 들어간 뒤 1년도 지나지 않아 받은 상이지만 통합돌봄 준비는 훨씬 이전부터 시작됐다. ▲  노인방문구강건강관리 서비스 ⓒ 주간함양 통합돌봄 이전부터 주민의 집으로 성동구는 시범사업 참여 전부터 고령자가 살던 곳에서 생활을 이어가기 위해 필요한 의료와 돌봄을 고민해왔다. 성동형 어르신 지역돌봄 모델 개발 연구와 지역돌봄체계 구축 기본방안을 마련했고 낙상방지 홈케어와 방문건강관리 등 주민의 집으로 찾아가는 사업을 운영했다. 대표적인 사업이 '효사랑 주치의'다. 성동구는 2017년 전국 지방자치단체 최초로 의사와 간호사가 어르신의 집을 정기적으로 찾아가는 효사랑 주치의 사업을 시작했다. 당시 75세 이상 주민을 대상으로 건강상태를 확인하고 진료와 상담을 제공했다. 이런 사업들이 통합돌봄에 들어오면서 의료와 돌봄, 주거가 한 주민을 중심으로 함께 움직이는 방향으로 넓어졌다. 지금 성동형 통합돌봄은 보건의료와 건강관리, 요양, 일상생활 지원, 주거를 주요 지원영역으로 두고 개인별 필요에 따라 서비스를 제공하고 있다. 성동구가 짧은 기간 안에 통합돌봄을 운영할 수 있었던 배경에는 기존 사업이 있었다. 여기에 2025년부터 행정조직을 집중적으로 손봤다. TF로 시작했던 전담조직을 부서 단위로 확대하고 부구청장 직속 통합돌봄담당관을 뒀다. 부구청장이 주재하는 통합돌봄추진단에는 보건소와 주거·인사·예산 관련 부서가 참여해 서비스와 인력, 예산을 함께 논의했다. 이후 조직진단과 재설계를 거쳐 국 단위 전담조직까지 만들었다. 성동구는 시범사업 참여 당시 별도 국비 지원이 없는 기술지원형이었다. 그렇기 때문에 필요한 사업비는 외부 공모 등을 통해 확보했다. 구는 단기간에 전담조직을 만들고 부서 간 협업을 행정 안에 넣고 별도 예산지원이 없는 상황에서 사업 재원을 마련하는 등 통합돌봄을 위해 최선의 노력을 했다. ▲  보건소 전담형 장기요양재택의료센터 ⓒ 주간함양 집으로 돌아온 뒤에도 개인별 지원계획 조정된다 성동구는 퇴원을 앞둔 주민부터 지역에서의 생활을 준비한다. 서울시 북부병원에서 재활치료를 받던 한 주민은 대부분 누워 지내 이동과 배변, 목욕 등에 도움이 필요했고 배우자 혼자 돌봄을 맡기도 어려웠다. 병원의 의뢰를 받은 성동구는 효사랑 주치의와 돌봄SOS 일시재가, 방문목욕, 안심구급차를 연계하고 집에는 안전손잡이를 설치했다. 병원에서 의뢰가 들어오면 건강상태와 일상생활 수행능력, 주거환경, 가족의 돌봄 여건을 확인한 뒤 의료·요양·일상돌봄·주거 분야 기관이 참여하는 통합지원회의에서 개인별 지원계획을 정한다. 박 주무관은 "퇴원 후 주민과 가족이 필요한 서비스를 일일이 찾아야 하는 부담을 줄이고 병원과 지역사회가 자택 복귀를 함께 준비하며 이후의 생활까지 지원한다는 。이 중요한 변화"라고 설명했다. 집으로 돌아온 뒤 주민의 상태가 달라지면 지원도 다시 조정한다. 한 독거노인은 처음에는 방문요양과 이동지원, 일시재가서비스를 받았지만 이후 다리 부종과 무릎 통증이 확인되면서 방문진료와 비급여 의료비 지원, 방문이미용과 복약관리까지 추가됐다. 이런 과정에서 기존 서비스로 채우기 어려운 공백도 드러났다. 성동구의 '방문진료 비급여 의료비 지원'도 구청과 보건소, 지역 의료기관, 재가노인복지기관이 현장에서 확인한 필요를 바탕으로 만든 사업이다. 사회복지공동모금회 공모로 재원을 마련하고 의료기관은 진료를, 재가노인복지기관은 사업 운영을, 구와 보건소는 대상자 연계와 관리를 맡았다. 박 주무관은 "주민의 상태와 생활 여건에 따라 필요한 도움도 달라지는 만큼 변화를 지속적으로 살피고 지원 내용을 조정하는 과정이 중요하다"고 말했다. ▲  안심구급차 이동지원서비스 ⓒ 주간함양 거동이 불편한 주민이 집에서 계속 생활하려면 일상적인 돌봄과 함께 진료와 건강관리를 받을 수 있어야 한다. 그러나 현행 수가와 의료기관의 인력 여건 등으로는 지역 의료기관의 방문진료 참여를 확대하는 데 어려움이 있다. 성동구는 보건소 재택의료사업팀을 중심으로 지역 의료기관과 협력을 늘리고 재택의료센터와 방문진료 참여를 확대할 계획이다. 방문진료 본인부담금과 비급여 의료비를 지원해 주민이 이용할 때 생기는 비용 부담도 줄이고 있다. 퇴원환자를 더 일찍 발견하는 것도 과제로 남아 있다. 집에서 생활할 준비가 충분하지 않은 상태로 퇴원하면 짧은 지원이 끝난 뒤 다시 돌봄 공백이 생길 수 있다. 성동구는 입원 단계에서 병원이 주민을 더 빨리 의뢰하고 퇴원 직후 지원이 이후의 재가서비스까지 이어질 필요가 있다고 보고 있다. 주민의 집을 직접 찾아 조사하고 지원계획을 세우며 이후 상태를 살필 현장 인력도 더 필요하다고 했다. 전국 통합돌봄 평가에서 대상을 받은 성동구도 가장 먼저 남은 과제로 방문의료를 꼽았다. 주민의 집 가까이에 병원과 복지기관이 모여 있는 서울에서도 거동이 어려운 주민에게 직접 찾아갈 의료진을 충분히 확보하기는 쉽지 않은 셈이다. ▲  통합돌봄추진단 회의 ⓒ 주간함양 나이들고 아파도 함양주민, 이곳에서 계속 살 수 있는가? 기획을 시작하며 먼저 살핀 것도 함양에서의 의료였다. 통합돌봄이 시행되면 식사와 이동, 가사와 주거를 지원할 수 있다. 그러나 몸이 불편해 병원에 갈 수 없는 주민에게 진료할 사람이 없고 질환이 악화되기 전에 건강을 살필 1차의료가 약하다면 지역에서 생활을 이어가는 데는 한계가 생긴다. 이후 여러 지역에서 만난 사람들은 각기 다른 자리에서 같은 주민의 생활을 보고 있었다. 평창은 주민이 계속 걸을 수 있도록 노쇠를 늦추고 있었고 파주의 의료진은 환자의 집에서 약과 식사, 가족의 부담을 함께 살폈다. 시흥에서는 병원 치료가 끝난 주민에게 집으로 돌아갈 준비가 필요하다고 했고 부천과 성동구에서는 의료와 복지, 행정이 한 주민을 함께 보기 위해 역할을 나누고 있었다. 산청과 안산, 제주에서는 주민들이 의료와 돌봄을 지역의 일로 받아들이고 직접 참여하고 있었다. 지역마다 인구와 의료인력, 거리와 재정은 다르다. 함양이 다른 지역의 사업을 그대로 가져올 수도 없다. 대신 이번 취재를 거치며 함양에서 물어야 할 것은 더 구체적으로 남았다. 몸이 불편해졌을 때 누가 집으로 찾아올 것인가. 병원에서 퇴원한 주민을 누가 지역에서 받아줄 것인가. 돌봄이 필요한 상태가 되기 전 건강을 지킬 방법은 있는가. 혼자 감당하기 어려워진 생활을 가족과 지역이 어디까지 함께 맡을 수 있는가. 통합돌봄은 올해 시작됐지만 함양에서 의료와 돌봄을 만들어가는 일은 이제 시작에 가깝다. 사업의 이름과 서비스 숫자가 늘어나는 동안에도 결국 확인해야 할 것은 한 가지다. 함양군민은 아프고 늙어도 살아온 고향에서 계속 살 수 있는 환경일까. <글 싣는 순서> ① 함양/ 통합돌봄으로 다시 보는 함양의 의료 현실 ② 산청/ 농촌에서 만드는 의료공동체 ③ 평창/ 1차의료가 중요하다 (평창군의료원 박건희 원장) ④ 파주/ 집으로 찾아가는 의료 (한국재택의료협회 유창근 사무총장) ⑤ 시흥/ 다른 의료는 가능하다 (록향의료재단 백재중 이사장) ⑥ 안산/ 의료복지사회적협동조합의 재택의료 ⑦ 제주/ 주민이 만드는 의료돌봄 (제주담을의료복지사회적협동조합) ⑧ 부천/ 통합돌봄에서 달라지는 보건소의 역할 ⑨ 성동구/ 대상자 중심으로 이어지는 통합돌봄 * 이 기사는 경상남도 지역신문발전지원사업 보조금을 지원받았습니다. 덧붙이는 글 | 이 기사는 주간함양 (최학수PD)에도 실렸습니다 오리지널릴게임사이트 . 재정은 다르다.