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비만치료제 ‘위고비’가 건강보험 급여 등재 절차에 착수하면서 실손의료보험의 보장 범위에도 관심이 쏠리고 있다. 현행 실손보험은 비급여 비만 치료비를 보상하지 않지만, 건강보험 급여가 적용되면 환자가 내는 급여 본인부담금은 보상 대상에 포함될 수 있어서다. 다만 급여 신청 대상이 고도비만 등 일부 환자군에 한정된 데다, 실손보험 가입 시기별로 약관 규정이 달라 실제 보상 여부를 두고 면밀한 기준 정립이 필요하다는 지적이 나온다. 18일 보험 및 제약업계 등에 따르면 한국노보노디스크는 최근 건강보험심사평가원에 비만치료제 위고비의 요양급여 결정신청서를 제출했다. 급여 신청 대상은 고도비만 환자와 기존 심혈관질환을 동반한 과체중·비만 환자, 12세 이상 청소년 비만 환자 등이다. 현재는 급여 등재를 신청한 단계로, 실제 건강보험 적용 여부와 세부 인정 기준은 확정되지 않았다. 바다신게임 위고비는 2024년 10월 국내 출시된 비만치료제로 현재 비만 치료 목적으로 처방받으면 건강보험이 적용되지 않아 환자가 약제비를 전액 부담한다. 실손보험에서도 비만 치료 관련 비급여 의료비는 약관상 면책 규정에 따라 보상이 제한되는 경우가 많다. 다만 향후 위고비에 건강보험이 적용되더라도 실손보험의 보장 여부는 별도로 판단해야 한다는 분석이 나온다. 건강보험은 질환의 치료 필요성 등을 토대로 급여 인정 여부를 결정하지만 실손보험은 해당 계약에 적용되는 약관에 따라 보험금 지급 여부를 판단하기 때문이다. 실손보험은 가입 시기와 상품에 따라 보장 구조에 차이를 보인다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 질병 비급여 보상 제외 항목에 비만(E66)을 명시하고 있다. 향후 위고비가 건강보험 급여로 인정되면 해당 처방에 따른 환자 본인부담금은 기존 약관의 질병급여 보장 요건에 따라 보상 대상이 될 수 있다 바다이야기예시 . 한 보험업계 관계자는 “현재 실손보험 약관에는 비만 관련 비급여 의료비를 보상하지 않는다는 내용이 명시돼 있다”며 “향후 건강보험 급여가 적용되면 기존 약관을 조정할 필요가 있는지 금융당국과 논의해 봐야 할 것으로 생각한다”고 말했다. 급여 신청 대상이 일부 환자군에 한정된 .도 변수다. 향후 위고비의 급여화가 승인되더라도 모든 비만 환자가 건강보험 혜택을 받는 것은 아니다. 체질량지수(BMI)와 동반 질환 등 최종적으로 확정되는 급여 인정 조건에 따라 적용 대상이 정해질 것으로 보인다. 이와 관련 한 보험업계 관계자는 “비만치료제는 장기간 투약이 이뤄질 수 있는 만큼 향후 급여 대상과 처방 조건이 확정되면 실제 치료 현장에서 어떤 환자군을 중심으로 사용되는지 살펴볼 필요가 있다”며 “보험금 청구에서도 단순한 체중 감량과 의학적 치료 목적을 구분할 수 있는 객관적인 진료 근거가 중요해질 것”이라고 말했다. 실제 치료 현장에